Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XLVI – 350/10
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 30 września 2010r.

……………………………………
                 (pieczęć szkoły/placówki) 

Informacja miesięczna o faktycznej liczbie uczniów/wychowanków
wg stanu na pierwszy dzień miesiąca ……….……….… w roku …………….. 

1.	Nazwa i adres szkoły/placówki:……..............................................................................................................   ..……...………………………………………………………………………………………………………
2.	Na podstawie niżej wymienionej dokumentacji:
1)	………………………………………………..
2)	………………………………………………..
3)	………………………………………………..
aktualna liczba uczniów/wychowanków wynosi: ………………………………………………………………, 
w tym liczba uczniów niepełnosprawnych wynosi: ……………………………………………………………….
(w przypadku szkół z podaniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności).

……………………………..
       (miejscowość, data)                                                                                           ……….……..................................................
(pieczątka imienna i czytelny podpis osoby upoważnionej 
w imieniu organu prowadzącego szkołę/placówkę)